Антибиотики VS COVID-19

автор статьи: Черненко Иван

Сразу скажу, что статья не претендует на звание научной, а в большей степени несет просветительскую миссию.

Антибиотикотерапия ковида достигла, пожалуй, своего неадекватного максимума. Уже на амбулаторном этапе назначают по два, а порой и по три антибиотика.  Назначают антибиотики запаса, которые являются «спасательным кругом» для пациентов с полирезистентной  бактериальной инфекцией, если проще,  когда бактерия не чувствительна практически ко всем антибиотикам. В таких ситуациях из «заначки» достают антибиотики запаса (намеренно не указываю наименований, специалисты итак их знают).  И что мы видим сейчас?   Цефалоспорины  и   Фторхинолоны  IV поколения назначают еще на догоспитальном этапе. О том, что происходит во многих стационарах,  вообще молчу.  Это просто   «антибиотико-бешенство» с использованием  антиибиотиков запаса из ряда  Оксазолидинонов, трицеклических гликопептидов и всеми любимых, «заюзаных до дыр», Карбопенемов.  
И у меня резонный вопрос. Шо мы лечим антибиотиками?  Какое клиническое улучшение мы хотим получить у пациентов с ВИРУСНОЙ инфекцией, назначая  антибиотики эмпирически.

  Я понимаю истоки проблемы.

1. Со студенческой скамьи нас учили показаниям для назначения антибиотикотерапии при ОРВИ, вирусных пневмониях.  Температура выше 38 и не сбивается на протяжении двух и больше дней – назначай антибиотики широкого спектра.   Но ковид эту догму окончательно разрушил. Пациенты могут температурить неделю и больше, без каких либо признаков бактериальной инфекции, и обычно стабилизировать состояние пациента удается  за счет системного использования жаропонижающих, нпвс и  банальными антикоагулянтами, глюкокортикостероидами, но не антибиотиками.
2. Давление пациентов. Люди слышат слово «пневмония» - и в голове начинается логическая цепочка: если пневмония, то обязательно нужен антибиотик, а лучше - два.  Если семейный врач  назначит   парацетамол и предложит пить,  для успокоения души, витаминки – врача сочтут профаном и пойдут искать того, кто  напишет назначения длиною в  свиток.
3. Специалисты первичного звена, стационара боятся опоздать, пропустить бак-инфекцию. И я боюсь, потому что возможности лаборатории ограничены, и постоянно мониторить определенные показатели крови, делать бак посевы не представляется возможным, а  некоторые показатели и вовсе только в частной лаборатории сделать можно. Поэтому мне  понятна эта обеспокоенность и желание перестраховаться.

Но мания антибиотиков имеет те же корни, что и желание бежать делать КТ легких при первых же сопельках ( о чем писал «Матовое стекло». Что оно такое и почему не стоит паниковать? ) .

Из собственной практики (не претендую на экспертность мнения), я не вижу особого влияния антибиотикотерапии на состояние пациентов в 80-90% случаев.   Это больше для успокоения себя и родственников. В 10-20% там, где нужна респираторная поддержка, проводится искусственная вентиляция легких – да, зачастую необходима антибиотикотерапия, так как присоединяется бак-инфекция. 

 Вот,  например, обзор из Великобритании  «Бактериальная и грибковая коинфекция среди госпитализированных пациентов с COVID-19: ретроспективное когортное исследование в учреждениях вторичной медицинской помощи Великобритании»
«Всего было включено 836 пациентов с подтвержденным SARS-CoV-2; У 27 (3,2%) из 836 были выявлены ранние подтвержденные бактериальные изоляты (0-5 дней после поступления), увеличившись до 51 (6,1%) из 836 за время поступления»… 

«Выводы: мы обнаружили низкую частоту бактериальной коинфекции при раннем обращении в больницу с COVID-19 и отсутствие признаков сопутствующей грибковой инфекции, по крайней мере, на ранней стадии COVID-19».
То есть большинству на ранних этапах заболевания антибиотики не нужны вовсе. 

А вот статья Китайских исследователей (тут) , которые приводят данные по пациентам с тяжелым течения ковида, которым проводилась не инвазивная/инвазивная ИВЛ.  Да,  тут мы видим увеличение частоты необходимости назначения антибиотиков.  То есть фактически, антибиотики если и нужны, то пациентам в тяжелом состоянии, которым проводится  вспомогательная респираторная поддержка. Но это все реаниматологи знали и до ковида.  ИВЛ увеличивает риск присоединения вторичной бак-инфекции, тут ничего нового.

        Конечно же, каждый случай надо рассматривать в  отдельности.    И я никоим образом не выступаю против антибиотикотерапии там, где она действительно нужна.  Но антибиотики нужны не всем, особенно на догоспитальном этапе. Помните, что арсенал антибиотиков у нас ограниченный, и если мы сейчас будем их назначать всем подряд, то уже к лету потеряем большинство ранее эффективных препаратов. Мы вновь окажемся в доантибиотической эре, когда пациенты будут поступать с полирезистентными бак-агентами, и у нас не будет антибиотиков запаса.
        Плюс антибиотики сами имеют ряд побочных эффектов, с которыми впоследствии тоже придется бороться.
        Еще раз:

- антибиотики вирус не лечат;

-матовое стекло – это признак вирусной пневмонии. Вирусная пневмония антибиотиками не лечится.

-антибиотикопрофилактика (давай назначим, чтобы бактерия не присоединилась) неэффективна, более того опасна. Назначая всем подряд антибиотики, мы рискуем вырастить полирезистентную инфекцию у пациента, которую  потом доблестно будем пытаться лечить.

Поэтому, уважаемые пациенты, доверяйте своим семейным врачам. Если они говорят, что необходим  парацетамол и обильное питье, то чаще всего этого действительно  достаточно.  Не давите и не требуйте назначить антибиотик. Всему свое время. Присоединится бак-инфекция, получите антибиотик.  Хотите витаминок?  Пожалуйста, хуже не будет, лучше, возможно, тоже.  И ни в коем случае не назначайте сами себе антибиотики – это очень часто превращается в катастрофу для вас же.

Уважаемые коллеги, будьте благоразумны и не поддавайтесь всеобщей панике.  Мы не можем себе позволить такую роскошь, как назначать всем антибиотики при малейших очагах матового стекла.   Переживаете пропустить бак-инфекцию? Мониторьте лейкоформулу (вспоминаем о признаках бак-инфекции), по возможности прокальцитонин.   Если у пациента высокий С-реактивный белок, а прокальцитонин в норме или повышен незначительно, то может не антибиотики нужны? А лучше мониторьте  Д-димер,коагулограмму, фибриноген - вот, где собака зарыта, и вот, в чем один из основных элементов патогенеза ковида, – гиперкоагуляция и тромбообразование. Антикоагулянты вам в помощь, но тоже с умом, прошу. 

Словом, будьте благоразумны, думайте, читайте международные рекомендации, смотрите конференции – сейчас этого добра полно. И, главное, без паники. 

Наслаждайтесь осенью и не болейте!
А главное, не занимайтесь самолечением!

"Угол обзора" ближе к читателю!

Все новости Бессарабии и Украины здесь и сейчас:

✅ Стань частью нашего сообщества в facebook и пригласи друзей!

✅ Кратко и по сути. Подписывайтесь на наш Telegram-канал

✅ Поддержи нас в Instagram