HELLP-синдром. Татарбунарская трагедия.

HELLP-синдром. Татарбунарская трагедия.

Автор: Иван Черненко 
(анестезиолог и интенсивный терапевт)


В Татарбунарах спустя шесть дней после родов скончалась 25-ти летняя Анастасия Дука. Подробней тут: В Татарбунарах умерла мама двоих детей. Близкие винят врачей.
Безусловно, гибель женщины в послеродовом периоде всегда было и остается трагедией, как для родных, так и для общества в целом. Родные, конечно же, во всем винят врачей, что закономерно.  Крайне сложно принять в 21 веке саму мысль о том, что совершенно здоровая женщина погибает от осложнения беременности.  И хотя материнская смерть, как в мире, так и в Украине, минимальна,  но она есть. И даже смерть одной среди десятков тысяч всегда вызывает резонанс, а иначе и быть не может.  
                Но меня смутила формулировка обвинений, которая может завести в заблуждение многих  беременных женщин. Прочтя подобный пост, любая будущая мама при малейшем виде отеков на ногах станет паковать чемоданы и срочно  уезжать рожать в Одессу. Поэтому я решил изложить свои мысли, так сказать, совершенно субъективное мнение эдакого диванно-медицинского врача.
Во-первых,  разберемся, причем тут HELLP-синдром, и как это связано с белком в моче и отеками на ногах. За источник возьмем  Британский Медицинский Журнал (это электронная библиотека британских протоколов лечения).  «HELLP-синдром – это крайняя степень преэклампсии, которая характеризуется гемолизом (если просто  - распад эритроцитов, встречаются случаи и без гемолиза),  снижением количества тромбоцитов и повышением печеночных энзимов (ферментов)».
                 То есть HELLP  синдром – это осложнение преэклампсии  или, вернее, ее тяжелая форма. Преэклампсия в свою очередь характеризуется повышением давления, белок в моче и отеки.   Лечение преэклампсии стандартизовано и регламентируется протоколами.  Был ли соблюден протокол в данном случае, не знаю. Надо изучать историю болезни и обменную карту (такая себе амбулаторная карточка беременной). 
Должны ли были женщину направить рожать в областную больницу?  Да, но только если у женщины были критерии тяжелой преэклампсии.  В таблице ниже приведены эти критерии.  Это могут быть три разные комбинации.  Судя из описания,  женщина явно  не нуждалась в переводе в областную больницу, если, конечно, врач придерживался данных критериев. 


Должны ли были женщине проводить кесарево сечение? Да, но опять же, только если у нее тяжелая форма преэклампсии или если бы она настаивала на кесаревом сечении.
Вновь обращаемся к посту с обвинениями. Плохо женщине стало после родов. И снова материал из BMJ: « HELLP-синдром обычно происходит до родов между 27 и 37 неделями беременности; от 15% до 30% случаев присутствуют первоначально после родов». То есть конкретно данный случай попадает в те самые 15% процентов, когда ничто не предвещает беды, а в послеродовом периоде все летит в пропасть.    
             При этом удачные первые роды  не гарантируют, что во второй раз все пройдет хорошо. Напротив, с каждыми последующими родами риск преэклампсии лишь возрастает.
Из написанного родственниками, женщина через полчаса после родов была госпитализирована в реанимацию, не через час и не через два. То есть среагировали оперативно и, как только появились жалобы, приняли меры. Сразу ли заподозрили HELLP? Думаю, через несколько часов, когда были готовы анализы. А  зная, как долго все это происходит в районных лабораториях (не потому что там нет профессионалов, а потому что техническое оснащение периода средневековья), думаю, на анализы ушло от одного до нескольких часов.   Заподозрили ли после анализов? Консультировались ли с областными специалистами? Вот  на этом этапе действительно могут быть претензии. 
                Спасло бы женщину кесарево сечение, перевод в ООКБ ? Думаю, нет. Если бы HELLP развился бы до родов, то вовремя проведенное кесарево было бы решающим. Но,  так как синдром развился, по всей видимости,  после родов, то все это не имеет значение. 
               
                К сожалению, смертность при HELLP-синдроме остается высокой. В Британии это 2-3 % от общего числа HELLP.  В Украине эта цифра, вероятней всего, выше. Возможно, потому что статистика в Украине столь же правдива, как политика.   
Парочка выводов. 
1. Отеки и белок не свидетельствую о HELLP – это в первую очередь симптомы преэклампсии. А HELLP ее тяжелая форма.   
2. HELLP является редким осложнением преэклампсии.
3. Кесарево и транспортировка в ООКБ, если у женщины признаки тяжелой формы преэклампсии или комбинация преэклампсии и экстрагенитальной патологии (наличие каких-либо серьезных хронических или острых заболеваний).   
Во всех остальных случаях преэклампсия не является стопроцентным показанием к кесареву сечению или переводу в ООКБ. Конечно же, женщина может настаивать на переводе или операции. В таких случаях ее мнение учитывается.
4.  «со слов одесских медиков».  Или родственники преувеличивают, или «одесские медики» таким образом решили  снять с себя ответственность ( что, мягко говоря, не этично и нарушает деонтологию) , понимая всю тяжесть состояния пациентки.  Возможен и третий вариант, их умозаключения оправданы и были нарушения в ведении беременности со стороны районного гинеколога.
5. Но все же хотелось бы жить в цивилизованной стране, где фразы «со слов медиков…» не могли бы иметь место. Мои слова ничего не стоят, они субъективны.  Субъективными могли быть и  заключения одесских коллег, как и действия татарбунарского гинеколога.  Ведь, как известно, медицина вторая по точности наука, после богословия.
6. В идеальной Украине через несколько дней после этой трагедии мы могли бы на сайте облздрава или  на сайте Татарбунарской ЦРБ прочесть официальное  заявление пресс -службы по данному инциденту. Но, увы, мы живем в другой стране. Где принято отмолчаться,  не сделать официальное заявление с целью не дать распространиться панике.   

Остается ждать выводов летальной комиссии, экспертов,  ведь, как я понял, родственники намерены искать правду, что более чем логично, когда вопросов больше, чем ответов. Возможно, вопросов было бы куда меньше, если бы отечественная медицина перестала отмалчиваться, а начала бы вести диалог.  
 Повторюсь,  все выше написанное совершенно субъективно.  Единственное, что я хотел донести до читателя, а конкретно будущих мам, не все отеки и белок в моче обязательно заканчиваются преэклампсией, а уж тем более HELLP синдромом.

Родным мои искрение соболезнования – это ужасная, опустошающая трагедия.
 Отечественной  же медицине - мудрости и коммуникабельности.

P.S.  Эта история показательная еще тем, что 70-летний врач до сих пор работает. Почему? Потому что молодые специалисты не поедут за тридевять земель ради минимальной зарплаты и отсутствия каких-либо социальных гарантий. А врач, отдавший жизнь профессии, не проживет на пенсию. Вот так и живем.